「被告陳尚潔，過失致人於死,判有期徒刑 2 年。」這是台灣有史以來第一次，有民間兒保機構的第一線社工，因為訪視的孩子過世而被判刑。

醜話先講。這篇文章沒有要替陳尚潔洗白，也不打算主張這 2 年該被撤銷。你去翻那整整 12 頁的判決書，法官把她個人的失職寫得超級細。

從 2023 年 9 月到 12 月，她只去看了 3 次。光是這三次裡，孩子身上的瘀青、變瘦、額頭破皮、掉了三顆牙、表情呆滯，她全看在眼裡。這幾項狀況，《台灣兒少保護社區亮點強化方案》裡白紙黑字寫過，是標準的「警訊指標」。

但結果呢？她沒通報、沒有增加訪視次數，也沒有改成無預警突襲。她就這樣相信保母說的「自己撞到」、「自己跌倒」，甚至保母隨便用「停電」、「發燒」當藉口延後家訪，她也都吞了。

這些，全是判決書裡白紙黑字的鐵證。所以光看「個人責任」這一塊，2 年的刑期，稱不上什麼恐龍判決。

但問題來了，如果事情就只到這裡，那這篇文章就不用寫了。

第一點：這份判決書，是一個隨時能套用在別人身上的「萬用公式」

法官說，她有「保證人地位」。這個詞聽起來很學術，翻譯成白話就是：你在法律上有責任阻止壞事發生，沒做到就是你的鍋。

但奇怪了，一個民間機構請來的受雇社工，這個「保證人地位」到底是從哪冒出來的？判決書給了兩個理由。

第一，叫「法人創造風險」。兒福聯盟自己找保母、自己審查、然後把孩子交過去，等於是兒盟把孩子放進了一個潛在的風險環境裡。所以兒盟(法人)要負起監督的義務。然後呢?因為法人就只是一塊招牌，沒手沒腳！所以這個義務，就只好「交給底下有專業的社工來執行」。

講白一點，出事了，總要找個有血有肉的人來扛。那個人，就是第一線的社工。

第二個理由，是兒少權法規定，知道有兒虐情形，24 小時內一定要通報。

把這兩條加起來，法官的結論就出來了：你有這個義務，但你沒做到。

聽到這裡，你可能會覺得「聽起來滿有道理的」。對，邏輯本身沒毛病，但可怕的是這套邏輯是一個「萬用公式」。只要你是民間機構的第一線社工，不管接的是收出養、早療、家暴還是少年輔導，只要個案狀況對得上，這套「法人創造風險 → 社工落實監督 → 個人負保證人責任」的公式，刑責隨時都能砸到你頭上。

4 月 22 日，1600 多個社工衝到行政院前抗議，陳情書上密密麻麻簽了超過 9500 個人和單位的名字。

大家看完那 12 頁判決書，心裡想的都是同一件事：完蛋了，從今天開始，我每一次訪視寫下的紀錄，以後都可能變成刑事案件的呈堂證供。

那你覺得一個理性的社工，接下來會怎麼辦?他當然會盡量避開高風險的案子啊!他寫紀錄會能多保守就多保守，話絕對不說死。去訪視前一定先打電話確認，因為突襲訪視萬一沒帶督導、紀錄沒寫完美，以後出事就是自己的破口。

到頭來，倒楣的會是誰？是下一個在角落裡，等著有人來按門鈴求救的孩子。

第二點：國家把責任「外包」，卻沒把公權力一起給出去

我們攤開剴剴案這張責任清單來看，法律上到底有誰該出來面對?
保母動手的，另案判了無期徒刑。
社工訪視的，判了 2 年。
再往上看呢?
兒福聯盟(法人)？民事還在打，刑事沒事。
主管收出養的中央衛福部？沒事。
管保母登記的新北市、管訪視督導的台北市？通通沒事。

你仔細看，公部門那一整排的責任欄位，全部是個大大的「0」。

監察院之前出的糾正案，上面清清楚楚寫了每個單位的問題：衛福部修法怠惰，原本該公部門介入的部分，放任民間機構自己扛。新北市的社福中心跟兒盟之間，連個共同督導機制都沒有。台北市社會局對保母的監督，只聽兒盟單方面回報，自己沒派人去獨立查核。

字都白紙黑字印在監察院的公文上了，然後呢？有哪一個公務員因為這些失職被刑事追訴過？一個都沒有。

為什麼會搞成這樣？因為從 2011 年修法之後，台灣的兒保體系走了一條叫「公私協力」的路。

說穿了就是：國家把訪視、評估、媒合、個案管理這些苦差事，全部「外包」給兒盟、勵馨這些民間機構。但是，國家卻沒有把「公權力」一起外包出來。

什麼是公權力？遇到危險可以直接把孩子帶走的緊急安置、強制介入、甚至跨部會調資料，這些都是公權力。而民間社工呢？他們一樣都沒有！民間社工察覺不對勁，法律上唯一能做的就只有「通報」。通報給誰？通報回地方社會局，然後等社會局決定要不要動。

這就是最荒謬的地方：責任算民間的，權力卻卡在公部門手裡。不出事的時候，這種「公私協力」看起來又省錢又有效率。一出事，民間的責任馬上被抓出來鞭，公部門的責任卻安穩地躲在 SOP 後面乘涼。

那民間社工平常都在什麼環境下工作？我們來看兩組數據。

根據《報導者》整理衛福部的資料，2025 年的社工人力需求比 2021 年爆增了 2.6 倍，兒虐通報量這幾年更是狂飆，5 年累積成長 65%。再看立法院的報告，安置機構的社工人手缺額超過兩成，而且年流動率高達 38.6%！

這代表什麼？代表每 3 個做家外安置的社工，每年就有 1 個做不下去跑了。一個待在安置系統裡的孩子，好不容易熟悉一個社工，隔年又要重新適應下一個。

更扯的是各地落差。到了 2025 年，全國平均進用率雖然回升到八成多，但新北市只有 69.3%。

在這種血汗又缺人的現場，法院把「保證人」算在第一線社工個人頭上，你說他們能不戒慎恐懼嗎？

第三點：看看日本跟韓國，怎麼面對一樣的悲劇?

來看看日本。他們處理兒保的主責機關叫「兒童諮商所」，是地方政府設的。負責個案的社工叫「兒童福祉司」，人家可是貨真價實的地方公務員。

最關鍵的是，他們手裡有「一時保護」(緊急保護)的權力，可以直接把孩子從危險的家裡帶走。換句話說，日本制度承認這件事很難、承認需要強制力，也承認這個強制力「必須由國家直接來扛」，不能隨便外包出去。

日本也發生過類似剴剴案的慘劇，像是 2018 年的船戶結愛案、2019 年的栗原心愛案。

那日本怎麼處理？厚生勞動省拉出「檢證委員會」，把整個流程翻過來檢討。公務員被行政懲處、兒相之間的移交流程大改，下一輪修法甚至強制提高社工的人力配置標準。

重點是，我查了半天公開資料，沒看到哪一個第一線的兒童福祉司，因為這樣被抓去判刑的。人家是用「檢討制度、行政處分、修法補破網」這三招來回應悲劇。

再來看看韓國。

2020 年他們爆發了超嚴重的「鄭仁案」，一個不到 2 歲的女嬰被養母虐死，警察接了三次通報都沒動作。

在鄭仁案之前，韓國的兒虐調查機關跟台灣很像，也是交給民間的機構。但在那之後，韓國做了一件台灣還沒做的事：他們把兒虐調查的業務，整批從民間收回公部門！直接創設「兒童虐待專責公務員」，不但要有社福資格，還有強制介入權。

那原本那個民間機構涉案的人員呢？被警察用遺棄致死、業務過失致死偵辦後，最後的處分是：無嫌疑不起訴。

韓國制度的回應，是把結構性的問題從「個人」身上，轉移回「國家」身上。

當然，交回給國家不代表天下太平，韓國的專責公務員現在也是血汗到不行，流動率超高，很多地方還是一個人扛幾十件案子，被當成大家避之唯恐不及的「屎缺」。但至少，韓國把方向搞對了：這是國家的責任，必須用公權力來接。剩下的，只是執行面怎麼配套的問題。

結語：這張責任結算單，到底還差幾個簽名?

日本檢討機關流程、追究制度責任、調高配置標準。沒有讓基層社工去背刑事黑鍋。

韓國把業務收歸國有，擴大公務員編制、給予強制權力。原民間人員不起訴。

台灣制度沒做結構性調整，公私分工一樣亂，保母管理跟訪視責任沒統一，公權力也沒回到第一線。最後呢，第一線的民間社工，先被判了 2 年。

這篇文章從頭到尾，沒有在替陳尚潔喊冤。我想講的是另一件事：這 2 年的判決，不該變成整起悲劇的「責任天花板」。

國家欠的這筆帳，到現在還沒結清。

衛福部欠一個把結構補好的修法，新北市欠一個確實的保母管理，台北市欠一個獨立的查核機制。再往上看，台灣的體系，還沒給出像日韓那樣「把公權力拿回來自己承擔」的答案。

這些公部門的責任，到現在全是 0 年。 

責任結算單後面，還空著好幾格。到底該誰簽名？這筆帳，還沒算完。

參考來源：台北地方法院 114 年訴字第 51 號刑事判決、監察院糾正案、衛生福利部、報導者 The Reporter、聯合新聞網、維基百科（三語）、Claude 協作